Procedure machtigingsaanvraag GZSP-zorg in een groep 

De geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) is een verzameling van zorgvormen voor kwetsbare mensen die (nog) thuis wonen met (hoog) complexe problematiek. Vanaf 1 januari 2021 geldt voor GZSP-zorg in een groep een machtigingsprocedure. Dit geldt voor de prestaties "Zorg in een groep aan kwetsbare patiënten" en "Zorg in een groep aan lichamelijk gehandicapten / mensen met met niet aangeboren hersenletsel". Op deze webpagina geven wij u graag uitleg over waarom we hiervoor hebben gekozen en leest u meer over hoe wij deze machtigingsaanvragen in behandeling nemen (de procedure).

Over geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen

In 2019 viel de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) onder de ‘subsidieregeling extramurale behandeling’ vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). Per 2020 is een deel van de GZSP - de zorg door de specialist ouderengeneeskunde (SO) en arts verstandelijk gehandicapten (AVG) - overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). 

Vanaf 1 januari 2021  wordt ook de dagbehandeling, die onderdeel was van de Wlz-subsidieregeling GZSP overgeheveld naar de Zvw. Dit onderdeel dagbehandeling heet binnen de Zvw 'zorg in een groep'. Lees hier meer over in de Q&A voor huisartsen op ZNnet of in de Nza Beleidsregel

Het jaar 2020 was een overgangsjaar ter voorbereiding op de volledige overheveling in 2021. Meer hierover, de inkoopcriteria en het zorginkoopproces staan beschreven in ons inkoopbeleid. Sinds 1 januari 2021 hebben we in onze polisvoorwaarden opgenomen dat er voor GZSP-zorg in een groep een machtigingsprocedure geldt.

Waarom machtigingsaanvragen GZSP-zorg in een groep?

We ontvangen geregeld vragen over machtigingen, bijvoorbeeld ‘Waarom is er een machtiging nodig?’. Allereerst is het machtigingsbeleid bedoeld om uw patiënten, onze verzekerden te beschermen tegen onverwachte zorgkosten. Doordat een machtiging vooraf aangevraagd moet worden, kan men nooit achteraf verrast worden met eventuele zorgkosten die niet voor vergoeding in aanmerking komen. Het geeft dus vooraf duidelijkheid.

GZSP-zorg in een groep is voor zorgverzekeraars een nieuwe aanspraak. We machtigen deze aanspraak om meer inzicht te krijgen in deze zorgsoort, en door systematisch te monitoren in hoeverre de zorg passend is binnen de uitgangspunten GZSP zoals vermeld in de Nza beleidsregels en onze verzekeringsvoorwaarden.

Daarnaast controleren we met het machtigingsbeleid of de zorg überhaupt voor vergoeding in aanmerking komt. In het verlengde daarvan helpt het machtigingsbeleid ons dus met het eerlijk toekennen van zorg. Het machtigingsbeleid verplicht ons tevens om kritisch te zijn ten aanzien van de doelmatigheid en de betaalbaarheid van zorg.

In het geval van GZSP-zorg in een groep is het daarnaast zo dat we met het machtigingenbeleid de overheveling vanuit de subsidieregeling kunnen monitoren. Door vooraf de zorg te machtigingen krijgen we in beeld wat de omvang van de doelgroep is, welke multidisciplinaire inzet er benodigd is en hoeveel (dagdelen) zorg er nodig is in relatie tot de behandeldoelen.

Welke procedure wordt er gevolgd?

Bij machtigingsaanvragen GZSP-zorg in een groep hanteren wij een eenduidige procedure die vergelijkbaar is met andere machtigingsgebonden zorgvragen of zorgactiviteiten. Voor het indienen van de machtigingsaanvraag vult u het webformulier 'Aanvraag machtiging GZSP zorg in een groep' volledig in (dit formulier is beschikbaar vanaf DD.MM.JJJJ). Naast het invullen van het webformulier voegt u ook de gevraagde bijlages toe.

Zodra wij uw aanvraag hebben ontvangen, wordt deze verwerkt en voorgelegd aan één van onze medisch adviseurs. Zo nodig vraagt de medisch adviseur bij de huisarts of regiebehandelaar nog aanvullende informatie op of vindt er aanvullend overleg plaats met de regiebehandelaar. Wanneer er onduidelijkheden en/of twijfels zijn, wordt de machtigingsaanvraag door twee van onze medisch adviseurs beoordeeld volgens het 'vier-ogen-principe'.

Welke toetsingscriteria worden er gehanteerd?

Een machtigingsaanvraag voor GZSP-zorg in een groep, wordt inhoudelijk getoetst aan de hand van drie criteria. Er wordt getoetst:

  • of het gaat om een vorm van zorg die valt onder het verzekerde pakket.
  • of de zorg voldoet aan de criteria van stand van de wetenschap en praktijk.
  • of de verzekerde op die vorm van zorg redelijkerwijs is aangewezen. Dit wordt ook wel de toets op de rechtmatigheid en de doelmatigheid genoemd.

Bovenstaande toetsingscriteria zijn gebaseerd op de huidige wet- en regelgeving en beroepskaders die door de beroepsgroep zijn opgesteld. Hiervoor verwijzen wij u graag door naar de website van de beroepsgroepen Verenso en de NVAVG. Meer over de kaders en standpunten leest u op de website van ZN en de Nza beleidsregels kunt u hier en hier bekijken.

Aan welke voorwaarden moet voldaan worden?

Om goedkeuring te verkrijgen voor een machtigingsvraag GZSP-zorg in een groep en er een mogelijkheid tot aanspraak op zorgkosten bestaat, moet aan alle onderstaande voorwaarden voldaan worden:

  • GZSP-zorg in een groep is uitsluitend voor patiënten vanaf 18 jaar en ouder.
  • Een complete aanvraag dient de volgende zaken te bevatten:
  • een volledig ingevuld aanvraagformulier met de vereiste bijlagen
  • een ondertekend aanvraagformulier door cliënt of wettelijk vertegenwoordiger
  • een gemotiveerde verwijsbrief aanwezig met een duidelijke vraagstelling t.a.v. GZSP-zorg in een groep. Hierbij gaat het o.a. om de reden (onderbouwing) voor verwijzing en de vraagstelling van de verwijzer. Deze voorwaarde is conform de verzekeringsvoorwaarden voor alle verwijzingen naar GZSP.
  • De gevraagde en/of voorgestelde zorg betreft de zorg zoals (in dit geval Specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicaptenzorg of regiebehandelaar) die plegen te bieden. Hierbij wordt aangesloten bij de professionele kaders en richtlijnen voor GZSP regiebehandelaren.
  • De voorgestelde zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.
  • De verzekerde is naar aard en omvang aangewezen op de voorgestelde zorg.
  • Specifieke informatie bij de aanvraag voor behandeling: medische gegevens (diagnose, ziektegeschiedenis}, behandelplan met behandeldoelen (ondertekend door regiebehandelaar), inzet behandelaren/ andere disciplines
  • Er is een gemotiveerde onderbouwing voor het aantal dagdelen dat nodig is om het behandeldoel te bereiken, inclusief te verwachten behandelduur;
  • Bij een verlenging: zie Nieuwe machtigingsaanvraag bij vervolgbehandelingen

Nieuwe machtigingsaanvraag bij vervolgbehandelingen

Wanneer een vervolgbehandeling medisch noodzakelijk is, moet er opnieuw toestemming gegeven worden met een machtigingsaanvraag. De reden hiervoor is dat redelijkerwijs verwacht mag worden dat in het overgrote deel van de gevallen de behandeling binnen de termijn zoals eerder is aangevraagd, afgerond kan worden. Elke vervolgaanvraag vraagt daarom een medische onderbouwing (zoals bovenstaand beschreven) en de toevoeging van een evaluatieverslag van het voorgaande behandelplan.

Wanneer is er geen aanspraak (meer) mogelijk?

Uw patiënt heeft geen mogelijkheid (meer) op aanspraak, wanneer:

  • Het doel van de behandeling bereikt is en er geen vervolgdoel is gesteld voor zorg in een groep. 
  • De zorg afgeschaald kan worden naar reguliere eerstelijnszorg.
  • Blijkt dat het behandeldoel niet wordt behaald, bijvoorbeeld door achteruitgang.  
  • Iemand niet meer in een groep kan functioneren. 
  • Deelname te belastend wordt.
  • De patiënt niet meer (veilig) naar de locatie kan komen. 
  • De veiligheid van patiënt, medepatiënten of medewerkers in het geding is. 
  • Er een klinische opname is. 
  • 24-uurs zorg/toezicht nodig is.

Dien de machtigingsaanvraag tijdig in

Wij vragen u vriendelijk om de machtigingsaanvraag minimaal 3 weken voordat de zorg in een groep start, in te dienen. Zo kunnen wij de aanvraag tijdig verwerken en is er vóór de start duidelijkheid over (de hoogte van) de vergoeding. Zonder definitieve goedkeuring is er geen mogelijkheid tot vergoeding van deze zorg.

 
X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord